Les règles du compte d’épargne santé sont principalement établies par le gouvernement fédéral américain, bien que quelques règles puissent être établies par les administrateurs d’un compte, comme les moments auxquels les cotisations doivent être versées. Des règles similaires s’appliquent à d’autres types de comptes d’épargne santé (HSA), comme les comptes de remboursement médical (MRA) et les arrangements de dépenses flexibles (FSA). Certaines des lois régissant ces comptes d’épargne traitent du montant qu’ils peuvent détenir, de la durée de leur utilisation et des dépenses éligibles, tandis que d’autres lois traitent de la manière dont ils sont traités à des fins fiscales. Ces règles sont sujettes à changement, et l’ont fait dans le passé.
En 2003, le président George W. Bush a créé les premières règles de compte d’épargne santé avec la Medicare, Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act. Cela permettait aux contribuables, individuellement ou par l’intermédiaire d’un employeur, de mettre de côté un certain montant de fonds par an pour payer des frais médicaux supplémentaires, comme les médicaments sur ordonnance, les co-paiements et la coassurance. Selon le type de HSA, les fonds étaient soit déduits du revenu gagné et jamais imposés, soit ils pouvaient être déclarés à la fin de la période d’imposition annuelle pour des allégements fiscaux.
Une contribution maximale autorisée par an a été fixée, de même que certaines autres règles du compte d’épargne santé. Les dépenses admissibles ont été définies et d’autres limites ont été établies. Par exemple, la plupart de ces comptes ont une règle « utilisez-le ou perdez-le », où si les fonds ne sont pas utilisés dans l’année de prestations où ils sont déposés ou dans un mois ou deux par la suite, ils sont perdus.
Il est souligné que les comptes d’épargne santé de tous types représentent une position politique particulière, à savoir que les individus devraient être personnellement responsables de l’obtention des soins de santé. Lorsqu’ils paient eux-mêmes leurs frais médicaux, ils sont récompensés par le gouvernement avec un allégement fiscal. Lors des élections de 2008, le sénateur John McCain a suggéré d’étendre les HSA à un montant beaucoup plus élevé afin que les gens puissent acheter une assurance sur le marché privé et obtenir un allégement fiscal en même temps.
La réponse du président Barack Obama a été de créer à la place un régime d’assurance-maladie public/privé hybride qui pourrait s’appuyer moins lourdement sur les HSA. Avec l’adoption de la loi sur la protection des patients et les soins abordables en 2010, il y a eu quelques réductions des montants totaux pouvant être déposés, et certaines règles du compte d’épargne santé ont été davantage modifiées. Ils ne peuvent souvent pas être utilisés pour acheter des médicaments et des fournitures médicales vendus sans ordonnance, à moins d’obtenir une ordonnance. Le passage à un plan de santé partiellement financé par le gouvernement est en partie financé par la réduction des allégements fiscaux qui accompagnent les HSA.