Comme la plupart des programmes gouvernementaux des États-Unis, Medicare &emdash; le programme d’assurance maladie pour les personnes âgées &emdash; est régi par un éventail de réglementations dont la complexité peut sembler déconcertante lors de la première analyse, mais qui sont justifiées à la lumière de la taille, de la complexité et de l’importance du programme pour le réseau américain des services sociaux. Ce sont les règles qui régissent Medicare, de la définition de l’admissibilité des participants aux services et produits couverts. et dans quelle mesure &emdash; aux primes pour les différentes parties de la couverture et à la manière dont elles sont collectées, à la manière dont les factures sont soumises à Medicare et payées. Les réglementations de Medicare énoncent en détail ce que les compagnies d’assurance privées peuvent et ne peuvent pas faire dans leurs interactions avec les participants à Medicare et les prestataires de soins de santé. Ils sont soigneusement rédigés par les Centers for Medicare Services (CMS) pour essayer d’anticiper toutes les circonstances et de répondre au plus grand nombre possible de besoins des seniors américains, dans les limites imposées par la législation du Congrès.
Lancé en 1964 en tant que programme d’assurance maladie aiguë pour les personnes âgées, Medicare s’est développé pour inclure les personnes handicapées de tout âge ainsi que les personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale (ESRD). En 2006, le programme a été élargi pour inclure la couverture de la plupart des médicaments sur ordonnance.
Les réglementations de Medicare avec lesquelles la plupart des Américains sont familiers sont celles qui énoncent les principales parties du programme, étiquetées par ordre alphabétique, « A », « B », « C » et « D ». Les parties A et B ensemble sont appelées “Original Medicare” parce qu’elles sont au cœur du programme. La partie A est l’assurance hospitalisation, essentiellement disponible gratuitement pour les retraités, et la partie B est l’assurance du médecin, disponible moyennant une prime basée sur le revenu pour les personnes âgées couvertes par la partie A.
Original Medicare fonctionne comme un programme d’assurance maladie traditionnel, avec des franchises et une coassurance. Par exemple, la partie A paie tous les soins hospitaliers dans les hôpitaux, les établissements de soins infirmiers qualifiés et les hospices, ainsi que les frais de soins de santé à domicile approuvés, après le paiement d’une franchise. Les franchises de la partie A couvrent généralement une période de temps, généralement soixante jours, et tous les frais approuvés de la partie A encourus pendant cette période seront payés en totalité par Medicare tant que la franchise a été payée, même si elles ne sont pas liées à la maladie d’origine. . Les frais encourus après la fin de la période nécessiteront une nouvelle franchise, même s’ils concernent la plainte initiale.
La partie B paie les soins ambulatoires dans les hôpitaux, tels que les interventions chirurgicales, et d’autres frais médicalement nécessaires tels que les visites chez le médecin. Une franchise annuelle est requise pour les services de la partie B, après quoi Medicare paie généralement 80% des frais médicaux approuvés tels que les visites de routine au bureau.
La partie C fait référence aux plans Medicare Advantage, parfois appelés «plans de remplacement de Medicare». Ce sont des plans qui ne sont pas mis en place par Medicare, mais par les différentes compagnies d’assurance. Les réglementations de Medicare exigent que les services et la couverture fournis par les plans de la partie C soient substantiellement identiques ou supérieurs à ceux fournis par Original Medicare, tel que déterminé par une évaluation CMS. Beaucoup exigent que les participants utilisent des prestataires spécifiques, mais ils peuvent également offrir des avantages qui ne sont pas inclus dans l’assurance-maladie d’origine. Les plans Medicare Advantage ont des franchises et des montants de coassurance différents de ceux de Medicare d’origine. Les participants à Medicare qui s’inscrivent à un plan Medicare Advantage doivent continuer à payer leur prime de la partie B, ainsi qu’une prime payée directement à la compagnie d’assurance pour le plan Medicare Advantage.
La partie D est le Prescription Drug Plan (PDP), lancé en 2006. Les réglementations de Medicare permettent aux compagnies d’assurance de concevoir leurs propres PDP autour d’une formule large, et les plans doivent être approuvés par CMS quant à l’adéquation et à l’étendue de la couverture avant de pouvoir être commercialisés. . Les participants à Medicare qui achètent un PDP peuvent s’attendre à une subvention annuelle d’environ 25 à 50 % de leurs coûts de médicaments sur ordonnance.
La plupart des personnes âgées sous Medicare d’origine achètent également un plan de supplément Medicare auprès d’une compagnie d’assurance privée pour combler les lacunes que Medicare ne paie pas – les franchises et la coassurance de 20% sur les coûts de la partie B. Ces plans, parfois appelés plans Medigap, sont conçus par CMS lui-même et vendus par des compagnies d’assurance privées. Les réglementations de Medicare sont strictes en ce qui concerne la vente de polices Medigap – une compagnie d’assurance doit être financièrement solide, par exemple, et doit avoir un historique de paiements précis et ponctuels, avec un minimum de plaintes. Les différents plans sont identifiés par une lettre, de A à N, et la seule différence autorisée entre le plan d’une entreprise et celui d’une autre portant la même lettre est le coût de la prime mensuelle.