Il existe de nombreux types de prestations d’assurance maladie et celles-ci sont définies spécifiquement par chaque plan de soins de santé. En raison de ces différences, il est judicieux de vérifier les conditions de chaque plan. Des distinctions fines entre un plan et un autre peuvent éclairer le choix, si le choix est disponible. Cependant, la plupart des gens pourraient s’attendre à voir certains types de couverture de base tels que la couverture médicale préventive, la couverture des maladies courantes et une certaine assurance de soins si la maladie est grave et nécessite une hospitalisation ou une intervention chirurgicale.
Bien que chaque type de plan de santé puisse offrir ces types de couverture, tous ne le font pas au même taux de paiement ou ne permettent pas une utilisation illimitée sans exclusions. Par exemple, souscrire une assurance maladie auprès d’un HMO (organisme de maintien de la santé) peut signifier que les gens paient une quote-part lorsqu’ils consultent des médecins pour des soins préventifs autorisés ou des soins lorsqu’ils sont malades. Ceux qui ont des HMO peuvent également s’attendre à ce que leurs avantages soient limités aux médecins et aux prestataires qui appartiennent au HMO. D’autres fois, les prestations d’assurance maladie peuvent signifier que les gens obtiennent un pourcentage de couverture lorsqu’ils recherchent des soins de santé, généralement 80%, et ils peuvent avoir une franchise qu’ils doivent d’abord payer avant que des soins ne soient offerts.
Les États ou les gouvernements fédéraux peuvent exiger certaines prestations d’assurance maladie dans les domaines des soins préventifs ou de suivi. Par exemple, un certain nombre d’États exigent que l’assurance maladie paie pour que les femmes restent à l’hôpital, dans les limites de leur régime, pendant 24 heures après l’accouchement. Aux États-Unis, depuis 2010, si un plan de santé offre des services de santé mentale, il doit les offrir à parité avec les services de soins de santé réguliers, et la plupart des maladies mentales à base biologique sont couvertes par cette exigence. Dans de nombreux États, l’un des avantages d’avoir des plans où les gens doivent choisir un médecin de soins primaires est que les États insistent pour que les patients aient le choix de leur médecin qui pourrait être un médecin généraliste, un interniste ou un gynécologue.
Habituellement, les compagnies d’assurance-maladie fournissent au moins des normes minimales de prestations d’assurance-maladie et de soins préventifs, comme le suggèrent les médecins. Les types de soins peuvent inclure des bilans de santé jusqu’à un certain âge, des examens annuels et certains tests comme les mammographies, et les entreprises fournissent presque toujours des soins lorsque les personnes sont malades ou blessées. Certaines prestations d’assurance maladie ne fonctionnent pas de cette façon, cependant. Les gens peuvent souscrire une assurance maladie catastrophique qui ne couvre aucune de ces choses et ne commence à fournir une couverture qu’après que des franchises élevées sont satisfaites, et en cas de maladie extrême ou d’affaiblissement.
D’autres formes de prestations d’assurance maladie peuvent être incluses dans un seul plan ou être couvertes par l’achat d’autres plans. De nombreuses personnes doivent maintenir une assurance dentaire distincte de leur assurance maladie. Les personnes qui souhaitent bénéficier de soins de la vue peuvent également devoir les payer séparément. Heureusement, lorsque les gens peuvent obtenir ces plans complémentaires par l’intermédiaire d’une entreprise, ils sont généralement à bas prix.
Il devrait être clair que très peu de prestations d’assurance maladie sont complètes. Ils exigent normalement des quotes-parts, une coassurance ou des franchises et ils imposeront des limites aux soins dans la mesure où ils sont autorisés par l’État dans lequel ils opèrent. Certains plans ont des prestations très généreuses, permettant aux médecins de décider ce dont leurs patients ont le plus besoin, et plus souvent, d’autres réglementent strictement les coûts et déterminent exactement ce qu’ils fourniront. Les régimes peuvent également ne pas vouloir effectuer de paiement à moins que le membre n’ait tout fait dans l’ordre nécessaire. Par exemple, ne pas obtenir d’approbation avant une hospitalisation qui n’est pas une urgence peut signifier l’annulation des conditions de l’assurance et ne recevoir aucune prestation pour celle-ci.