Il est généralement reconnu qu’un diagnostic précoce de trouble de la personnalité n’est pas toujours tout à fait exact, car toutes les personnes ont parfois des moments schizoïdes, limites et narcissiques. Un diagnostic plus précis est fait avec de nombreuses séances de thérapie. Un diagnostic initial de trouble de la personnalité est souvent appelé une hypothèse de travail, à laquelle des informations ultérieures sont ajoutées pour former une image plus large.
Le premier objectif du diagnostic des troubles de la personnalité est de différencier les troubles de la personnalité des névroses. Les cliniciens recherchent des caractéristiques suggérant un patient névrosé comme la curiosité du point de vue du thérapeute, l’auto-curiosité, la capacité à montrer l’affect (émotion) ou à tolérer et explorer l’affect, et l’intérêt pour la séance de thérapie avec beaucoup de choses à apporter. Les névrosés ont tendance à réfléchir sur leurs séances pendant la semaine et à développer tout ce qui y est discuté ; ils viennent généralement aux séances prêts à poursuivre une conversation et à explorer leurs problèmes.
En revanche, les clients souffrant de troubles de la personnalité sont souvent nettement peu curieux. Ils peuvent avoir une vision du monde tout ou rien et montrer un certain nombre de défenses face à un affect sérieux. Beaucoup d’entre eux peuvent ne pas se présenter à la thérapie avec des explications raisonnables et complètes sur les raisons pour lesquelles ils la recherchent, ou ils peuvent ne pas réfléchir aux problèmes entre les séances et venir à une séance avec de nouvelles pensées et informations.
Un historique de la vie du client pris au cours des premières séances peut être utile pour déterminer si un diagnostic de trouble de la personnalité convient, ainsi que les observations que le thérapeute fait sur les réponses du client. Il est important de discuter de la structure et de l’histoire de la famille, des relations actuelles et de la manière dont les événements difficiles ont été gérés dans le passé. Ceux-ci peuvent donner de véritables indices quant à savoir si une personne a tendance au névrosisme ou à un trouble de la personnalité dans le comportement.
De toute évidence, il peut être difficile de déterminer toutes ces caractéristiques dès une première séance avec un client, mais le manque de curiosité et un fort évitement émotionnel à travers une variété de comportements défensifs peuvent aider à formuler une hypothèse de travail. La réponse contre-transférentielle du thérapeute est parfois utile aussi pour établir le diagnostic. Un thérapeute incapable de rester intéressé par un client pourrait travailler avec un narcissique. Les sentiments de sauvetage sont courants chez les thérapeutes qui s’occupent de personnes atteintes d’un trouble de la personnalité limite, et un sentiment d’inadéquation peut être courant chez les psychothérapeutes qui s’occupent de types schizoïdes.
Chacun des trois principaux troubles de la personnalité a des caractéristiques différentes. Les thérapeutes peuvent arriver à un diagnostic de trouble de la personnalité borderline lorsqu’ils notent la tendance d’un client à avoir une vision du monde en noir et blanc. Ces clients peuvent également être trop dépendants du thérapeute et avoir tendance à réagir aux émotions difficiles en passant à l’acte. Généralement, les clients souffrant d’un trouble de la personnalité borderline commencent par ressentir de forts sentiments de bonne volonté envers le thérapeute, mais s’ils sont suffisamment mis au défi, ils sont sujets à se diviser en une vue en noir et blanc et peuvent devenir extrêmement en colère contre les thérapeutes. Avec le clivage, les clients sont incapables de voir le thérapeute autrement que comme un sauveteur ou un ennemi ; ils ne peuvent pas accueillir une vue intermédiaire.
Le narcissique a tendance à se défendre par un comportement grandiose qui peut facilement sembler condescendant. De tels clients ont des défis extrêmes lorsqu’ils pensent qu’ils échouent et sont très autocritiques, mais ils peuvent aussi sembler simultanément se vanter de leurs réalisations et s’inquiéter de perdre toute qualité ou chose qu’ils prix. Les types schizoïdes peuvent exprimer de la paranoïa, ont tendance à avoir peu de relations et répondent extrêmement négativement à la confrontation thérapeutique. Leur caractère autonome peut donner l’impression qu’ils n’ont vraiment pas besoin de thérapie ou le manque d’affect peut suggérer qu’ils n’en bénéficient pas du tout.
Les thérapeutes peuvent utiliser d’autres critères de diagnostic, tels que ceux des manuels diagnostiques et statistiques, pour établir un diagnostic clair. De nombreux cliniciens élaborent leur propre ensemble de normes à partir de leurs études dans ce domaine et peuvent puiser dans plusieurs écoles thérapeutiques. Au début, un premier diagnostic doit être considéré comme malléable, jusqu’à ce que le thérapeute ait d’autres séances avec le client.
Certaines écoles de pensée postulent l’inutilité de toute forme de diagnostic. Un contre-argument est que, en particulier avec les troubles de la personnalité, ne pas être conscient de leur existence potentielle retarde le bon type d’aide. En raison des propriétés uniques de ces troubles, il est facile de s’aliéner les clients ou de ne pas leur donner l’aide dont ils ont besoin si leurs problèmes ne sont pas reconnus, et ils sont plutôt traités comme des névrosés. Un tel argument soutient au moins un diagnostic de trouble de la personnalité, non pas pour étiqueter les clients, mais pour que les meilleurs soins individualisés leur soient prodigués.