Le surcodage et le dégroupage sont considérés comme des pratiques de facturation contraires à l’éthique. Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) déclarent que “[m] l’utilisation de codes sur une demande, tels que le codage ou le dégroupage des codes” sont des pratiques de facturation contraires à l’éthique.
Que se passerait-il si un cabinet médical était surpris en train de dégrouper des codes ?
Le dégroupage ou la fragmentation des codes de facturation augmente illégalement les bénéfices d’un fournisseur en facturant séparément les procédures groupées, ce qui entraîne un remboursement plus élevé de Medicare et Medicaid. L’utilisation d’un logiciel de dossiers de santé électroniques (DSE) peut faciliter le codage et le dégroupage.
Qu’est-ce qu’un exemple de codes de dégroupage ?
Le dégroupage (également connu sous le nom de fragmentation) est la facturation de plusieurs codes de procédure pour un groupe de procédures normalement couvertes par un code CPT unique et complet. Un exemple de dégroupage consiste à facturer séparément des parties d’une seule procédure complète.
Que signifie le dégroupage dans le codage ?
Le dégroupage fait référence à l’utilisation de plusieurs codes CPT pour les différentes parties de la procédure, soit en raison d’un malentendu, soit dans le but d’augmenter le paiement.
L’Upcoding médical est-il illégal ?
L’upcoding est illégal, mais certains hôpitaux et prestataires de soins de santé ont été surpris en train de le faire. 4 Les administrateurs qui gèrent les systèmes de santé peuvent bénéficier professionnellement lorsque leurs bénéfices sont impressionnants, et le codage est un moyen d’y parvenir en trompant le système.
Quel est le pire upcoding et Downcoding ?
Si le code enregistré concerne un service ou une procédure de niveau supérieur à celui documenté dans le dossier du patient, on parle de surcodage. Inversement, si le code documenté est à un niveau de complexité ou de coût inférieur à ce qui est documenté, on parle de sous-codage.
Qu’est-ce qu’un fluage DRG ?
1. Fait référence aux pratiques des prestataires de soins de santé qui regroupent intentionnellement les patients selon des classifications DRG plus gourmandes en ressources afin d’augmenter les revenus des hôpitaux. Les exemples sont ‘mise à niveau’ et ‘upcoding’.
Qu’est-ce qu’un modificateur de dégroupage ?
Modificateur 59 Le service procédural distinct est un « modificateur de dégroupage ». Lorsqu’il est correctement appliqué, il vous permet de déclarer séparément et d’être remboursé pour deux procédures ou plus qui ne seraient normalement pas facturées ou payées indépendamment au cours de la même rencontre fournisseur/patient.
Qu’est-ce que le dégroupage ou la facturation fragmentée ?
Le dégroupage (également connu sous le nom de fragmentation) est la facturation de plusieurs codes de procédure pour un groupe de procédures normalement couvertes par un code CPT unique et complet. Un exemple de dégroupage consiste à facturer séparément des parties d’une seule procédure complète.
Qu’est-ce que le modificateur 25 dans le codage CPT ?
La définition de la terminologie procédurale actuelle (CPT) du modificateur 25 est la suivante : Modificateur 25 – ce modificateur est utilisé pour signaler un service d’évaluation et de gestion (E/M) un jour où un autre service a été fourni au patient par le même médecin ou autre professionnel de la santé qualifié.
Qu’est-ce qu’un modificateur 24 ?
Le modificateur 24 est défini comme un service d’évaluation et de gestion non lié par le même médecin ou un autre professionnel de la santé qualifié pendant une période postopératoire. Medicare définit le même médecin comme des médecins du même groupe de pratique qui sont de la même spécialité.
Comment dégrouper un code ?
Utiliser 59 est le seul moyen de « dégrouper », ce qui indique au payeur que les deux procédures ont été effectuées séparément et que le médecin devrait être remboursé pour les deux. Pourtant, les codeurs oublient souvent d’ajouter ces modificateurs appropriés à leurs codes CPT dans des cas comme celui ci-dessus.
Comment pouvons-nous arrêter le Code de l’abus?
6 façons de prévenir les erreurs de facturation médicale dans votre pratique
Suivez les tendances en matière de facturation médicale et de codage.
Évitez la facturation en double.
Faites attention au surcodage ou au sous-codage par inadvertance.
Assurez-vous que l’assurance a été vérifiée.
Déposez vos réclamations médicales dans les délais impartis.
Est-ce la loi Stark ?
Stark Law est un ensemble de lois fédérales américaines qui interdisent l’auto-référence d’un médecin, en particulier la référence par un médecin d’un patient Medicare ou Medicaid à une entité pour la fourniture de services de santé désignés (“DHS”) si le médecin (ou un membre de la famille immédiate) a une relation financière avec ce
Qu’est-ce que le sous-codage ?
Le sous-codage se produit lorsque les codes ne parviennent pas à capturer tout le travail effectué. Cela est souvent dû à un oubli, mais certaines pratiques sous-codent intentionnellement pour éviter un audit. Cela n’est pas recommandé car cela entraîne une perte de revenus substantielle et crée des données de réclamation biaisées qui, en fin de compte, réduisent les taux de remboursement.
Qu’est-ce que le dégroupage groupé ?
Qu’est-ce que « le regroupement et le dégroupage » ?
Le regroupement signifie réaffecter la valeur que vous avez déjà créée pour créer encore plus de valeur en combinant plusieurs petites offres en une seule grande offre. Le dégroupage est l’opposé du regroupement, cela signifie diviser une offre en plusieurs offres plus petites.
Tous les codes CPT sont-ils à 5 chiffres ?
Chaque code CPT comporte cinq caractères et peut être numérique ou alphanumérique, selon la catégorie dans laquelle se trouve le code CPT. Les codes de catégorie III sont des codes temporaires qui décrivent les technologies, services et procédures émergents et expérimentaux. Notez que bien que les codes CPT aient cinq chiffres, il n’y a pas plus de 99 000 codes.
Que signifie le modificateur 51 ?
Le modificateur 51 Procédures multiples indique que plusieurs procédures ont été effectuées au cours de la même session. Elle s’applique à : Différentes procédures effectuées au cours de la même séance. Une seule procédure effectuée plusieurs fois sur différents sites. Une seule procédure effectuée plusieurs fois sur le même site.
Qu’est-ce que le modificateur Xs ?
Code modificateur XS Ce modificateur est utilisé pour identifier “structure distincte, un service qui est distinct parce qu’il a été exécuté sur un organe/structure distinct”.
A quoi sert un modificateur 22 ?
Modificateur 22 — Services procéduraux accrus : ajoutez ce modificateur à un code lorsque le travail requis pour fournir un service est considérablement plus important que celui généralement requis.
Qu’est-ce qu’un coût aberrant ?
Valeur aberrante des coûts – une sortie d’hôpital pour patients hospitalisés qui est extrêmement coûteuse. Pour être admissible au paiement des valeurs aberrantes, un cas doit avoir des coûts supérieurs à un seuil de coût de perte fixe (un montant en dollars par lequel les coûts d’un cas doivent dépasser les paiements pour être admissible aux valeurs aberrantes).
Quels facteurs influent sur l’indice de clientèle?
Il est important de se rappeler, cependant, que cette mesure peut être affectée par de nombreux facteurs différents, notamment :
Précision du codage.
Spécificité documentaire.
Volumes élevés de DRG fortement pondérés (comme les transplantations d’organes, les chirurgies cardiothoraciques ou les neurochirurgies)
Mises à jour annuelles des pondérations relatives MS-DRG.
Quels sont quelques exemples d’utilisations financières d’un indice de clientèle ?
Le Case Mix Index a toujours été utilisé pour calculer le coût moyen ajusté par patient (ou jour) pour un hôpital donné par rapport au coût moyen ajusté pour les autres hôpitaux en divisant le coût moyen par patient (ou jour) par le CMI calculé de l’hôpital.
Pourquoi le down-coding est-il mauvais ?
Le sous-codage n’est peut-être pas financièrement préjudiciable aux payeurs, mais il entraîne une mauvaise affectation des fonds. Le sous-codage est une ligne de conduite imprudente qui peut se retourner contre vous. Par exemple, les praticiens qui codent vers le bas pourraient être plus susceptibles d’être signalés pour un audit si leurs services sont constamment inférieurs à la moyenne.
Le Downcoding est-il légal ?
Les pratiques de codage abusives susmentionnées sont illégales. Les lois qui peuvent être impliquées comprennent la False Claims Act, la loi anti-kickback, la loi Stark, la loi sur la sécurité sociale et le code pénal des États-Unis.