Aux États-Unis, Medicare est un régime d’assurance maladie subventionné par le gouvernement fédéral pour les personnes handicapées ou âgées d’au moins 65 ans. Medicare A couvre les services hospitaliers et hospitaliers et est généralement disponible sans frais supplémentaires pour ceux qui ont payé des taxes Medicare. Deux régimes facultatifs comprennent Medicare B, une police complémentaire qui couvre les services ambulatoires, et Medicare D, un régime complémentaire de médicaments sur ordonnance, tous deux disponibles moyennant une prime supplémentaire. Les réclamations de Medicare sont des demandes de paiement de prestations pour des services médicaux fournis aux patients de Medicare.
Comme tous les fournisseurs d’assurance, Medicare a un barème des frais admissibles pour les procédures médicales. Aux États-Unis, les fournisseurs sont tenus de déposer toutes les demandes d’assurance-maladie pour le patient, et ils doivent le faire dans un délai d’un an à compter de la date à laquelle le service est rendu. Si un fournisseur accepte l’affectation de Medicare, le patient n’est alors tenu de payer que le co-paiement à l’avance. Si le patient choisit de faire appel à un médecin qui n’accepte pas les paiements directs de Medicare, il devra généralement payer la totalité de la facture. Dans ce cas, les demandes d’assurance-maladie sont toujours déposées par le fournisseur, mais le remboursement est envoyé directement au patient.
Il y a des moments, cependant, où un patient peut avoir besoin de déposer personnellement des demandes d’assurance-maladie. Cela peut se produire si le fournisseur n’a pas déposé de dossier et que le délai de paiement de Medicare est sur le point d’expirer. Une autre exception concerne l’achat d’équipements médicaux durables. Certains équipements médicaux sont couverts par Medicare, mais doivent être achetés par le patient auprès d’une entreprise qui ne fournit pas de facturation Medicare. Dans ces cas, les patients peuvent soumettre des demandes d’assurance-maladie en utilisant des formulaires de soumission officiels.
Medicare est également le nom utilisé pour le programme national de soins de santé en Australie. Ce programme n’est pas une assurance et est accessible à tous les citoyens, quel que soit leur âge ou leur revenu. En Australie, le traitement dans les hôpitaux publics est entièrement pris en charge, sans paiement initial de la part du patient. Pour les services ambulatoires, le patient paie d’abord la facture, puis dépose une demande de remboursement. Les demandes d’assurance-maladie peuvent être déposées par voie électronique, par téléphone, en personne ou par la poste.
Le régime de soins de santé universel financé à l’échelle nationale au Canada, connu officieusement sous le nom d’assurance-maladie, offre également une couverture à tous les résidents légaux. Les prestations canadiennes de l’assurance-maladie comprennent 100 % du coût de tous les traitements jugés nécessaires, qu’ils soient prodigués par un médecin ou un hôpital. Toutefois, les soins dentaires et la plupart des soins de la vue ne sont pas inclus. Contrairement au système universel utilisé au Royaume-Uni, la plupart des médecins et des hôpitaux sont des employés privés. Les demandes d’assurance-maladie sont facturées directement par le fournisseur sur la base d’une rémunération à l’acte.
L’assurance-maladie canadienne ne couvre les médicaments que si les médicaments sont administrés dans un hôpital. Certaines provinces ont des régimes d’assurance-médicaments, tandis que d’autres n’en ont pas. Dans les cas où il n’y a pas de couverture ou une couverture limitée, le patient peut payer ou souscrire une police d’assurance privée pour l’aider à couvrir ces coûts.
Dans tous les pays, les agences d’assurance-maladie offrent une assistance aux patients et aux praticiens pour remplir correctement les demandes d’assurance-maladie. Les manuels officiels sont disponibles auprès des organismes compétents sous forme écrite et via Internet. Toutes les agences exigent également une documentation et un codage appropriés sur les réclamations afin d’assurer le remboursement approprié.