Les réclamations pour tout dommage signalé à une compagnie d’assurance par un particulier ou une entreprise font généralement l’objet d’une enquête approfondie. C’est le seul moyen pour la compagnie d’assurance de déterminer si une réclamation est valide et combien doit être payé au demandeur. La fraude est parfois découverte lors d’une enquête sur une réclamation. Dans ce cas, le rôle d’un enquêteur est double : en plus de servir les intérêts de la compagnie d’assurance en essayant de s’assurer qu’elle ne paie pas pour une réclamation frauduleuse, l’enquêteur pourrait protéger le ou les individus ciblés par les fraudeurs. de dommages pécuniaires et autres. Les quatre principaux types d’emplois d’enquêteur en assurance sont l’expert en sinistres, l’examinateur des sinistres, l’évaluateur et l’enquêteur, et ils ont tendance à être interdépendants.
Un expert en sinistre travaille généralement sur des réclamations de dommages matériels. Pour enquêter sur la validité d’une réclamation, il examinera et évaluera les dommages causés à la propriété en question, interrogera le demandeur et tout témoin, examinera les dossiers pertinents de la police ou de l’hôpital et s’entretiendra avec des experts, comme des médecins et des avocats, si besoin d’être. Si la réclamation est alors jugée légitime, l’expert négociera un règlement pour le demandeur.
Un examinateur de sinistres travaille généralement pour des compagnies d’assurance-maladie ou d’assurance-vie. Il peut aider un expert en sinistre à enquêter sur des informations relatives à une ou plusieurs réclamations spécifiques lorsque les circonstances entourant une réclamation sont très complexes. Un examinateur des réclamations peut être appelé pour enquêter sur les réclamations en cas de catastrophe majeure, lorsque les gens vont réclamer des milliards de dommages, comme dans le cas de l’ouragan Katrina, qui a eu lieu à la Nouvelle-Orléans, en Louisiane, en 2005.
L’un des emplois les plus courants de tous les enquêteurs en assurance est celui d’évaluateur. Un évaluateur d’assurance est une personne qui se rend habituellement sur un site pour examiner les dommages causés à une propriété ou à une automobile et pour interroger le demandeur sur les circonstances qui, selon lui, ont causé les dommages. L’évaluateur détermine ensuite la valeur monétaire, le cas échéant, que la compagnie d’assurance devrait offrir pour couvrir les frais de réparation. Si l’évaluateur soupçonne une fraude, comme un accident de la circulation mis en scène ou un incendie criminel, il le signalera à la compagnie d’assurance afin qu’une enquête plus approfondie puisse être menée avant de payer la réclamation.
De tous les différents types d’emplois d’enquêteur d’assurance, le plus stressant est peut-être celui d’enquêteur. Un enquêteur d’assurance est généralement appelé si un expert en sinistres, un examinateur ou un évaluateur soupçonne que quelqu’un fait une réclamation frauduleuse. Il ou elle interroge généralement des personnes qui peuvent être liées d’une manière ou d’une autre à la réclamation, dans le but de rassembler tous les faits. L’enquêteur peut entreprendre des travaux de surveillance liés à une réclamation suspecte en utilisant un équipement spécialisé, tel qu’une caméra vidéo ou numérique. Par exemple, dans le cas d’une demande d’indemnisation d’un travailleur suspect, l’enquêteur peut enregistrer une personne qui travaille réellement alors qu’elle prétend être physiquement trop incapable de le faire.
Alors que les personnes qui travaillent dans des emplois d’enquêteur d’assurance ne sont généralement pas tenues d’avoir un diplôme d’études supérieures, beaucoup de ceux qui occupent de tels postes ont au moins un baccalauréat. Cependant, de nombreuses compagnies d’assurance exigent que ceux qui occupent des postes d’enquêteur auprès d’elles soient titulaires d’une licence. Ils exigent généralement également que ces agents reçoivent une formation continue. Les évaluateurs de dommages automobiles et matériels ont besoin de la même chose parce que les pièces automobiles, en particulier, et les matériaux de construction et les spécifications changent de temps à autre. Les examinateurs et les experts en sinistres, en particulier, doivent se tenir au courant des modifications des lois d’assurance existantes et être au courant des nouvelles règles et réglementations liées à l’industrie des réclamations.