Medicare est le programme de couverture santé géré par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) du gouvernement des États-Unis. Certaines conditions d’éligibilité doivent être remplies avant qu’un citoyen américain soit éligible aux services de Medicare. Les services couverts, dans le cadre du plan d’assurance-maladie original, relèvent de quatre classifications.
Medicare Part A aide à couvrir les factures d’hospitalisation des patients hospitalisés, ainsi que les services de soins infirmiers qualifiés, les soins palliatifs et les soins à domicile. De manière générale, les soins de longue durée, également appelés soins de garde, ne sont pas couverts par la partie A. Ces soins sont de soutien plutôt que médicalement nécessaires, car ils n’offrent des services de soutien qu’aux personnes qui ont besoin d’aide pour les activités de la vie quotidienne comme se baigner, s’habiller et faire sa toilette. Dans certains cas, Medicaid paiera les services de soins de longue durée.
Medicare Part B aide à couvrir les visites et les services ambulatoires chez le médecin. Les soins préventifs et les tests font également partie des services couverts par la partie B. Ceux-ci comprennent les dépistages du diabète et du glaucome, les tests de densité osseuse, certaines vaccinations et le dépistage cardiovasculaire. La partie B couvre également les mammographies, les tests Pap, les examens pelviens et les dépistages colorectaux et de la prostate. Les conseils sur le diabète et le sevrage tabagique sont également couverts.
Les plans Medicare Advantage, tels que les organisations de maintien de la santé (HMO) ou les organisations de fournisseurs préférés (PPO), constituent la partie C de Medicare. D’autres plans Medicare Advantage couvrent les besoins spéciaux, les frais de service privés et les plans de compte d’épargne médicale, comme ainsi que l’inclusion de Medicare Part A et B. Les entreprises privées gèrent ces types de services Medicare, une fois qu’elles ont été approuvées par Medicare pour le faire. La couverture des médicaments sur ordonnance est généralement incluse dans la partie C, en plus de la couverture médicale générale. Dans certains cas, plus de services sont couverts par la partie C que par le régime d’assurance-maladie d’origine.
Medicare Part D couvre les médicaments sur ordonnance. Les bénéficiaires de Medicare âgés de 65 ans ou plus ont généralement besoin de plus d’ordonnances que les personnes plus jeunes. La partie D est donc très importante pour gérer leurs coûts d’ordonnance. En outre, les personnes souffrant de troubles psychiatriques qui reçoivent des services de Medicare se voient souvent prescrire des médicaments psychotropes qui peuvent coûter plusieurs milliers de dollars américains chaque année. Beaucoup ont un revenu égal ou inférieur au seuil de pauvreté en raison de leur incapacité à occuper un emploi véritablement rémunérateur. Dans leur cas, la partie D est une nécessité pour la stabilité individuelle et plus largement sociale.
En général, tant qu’une personne a au moins la partie A et la partie B avec la couverture Medicare d’origine, elle peut souscrire une police Medigap. Ce type de police couvre toutes les franchises, co-paiements et coassurance non couverts par les services d’assurance-maladie d’origine. Certaines assurances Medigap couvrent également certains services médicaux dont une personne pourrait avoir besoin si elle tombe gravement malade ou se blesse à l’étranger.
Medicare propose également aux patients qu’elle couvre des dossiers de santé personnels (PHR) en ligne, auxquels ils peuvent accéder à tout moment et en tout lieu. Un PHR est un dossier individualisé qui contient des informations telles que les conditions médicales du patient, y compris les allergies, et une liste des visites récentes chez le médecin et des admissions à l’hôpital. Les médicaments que le patient prend régulièrement font également partie de ce dossier. Avec les PHR, les patients contrôlent qui, à part eux-mêmes, a accès à leurs informations médicales.
Les Américains de 65 ans ou plus sont automatiquement éligibles à Medicare. Les personnes de tout âge qui ont été jugées handicapées en vertu des règles et des définitions de la sécurité sociale, ou les personnes de tout âge qui souffrent d’insuffisance rénale terminale, sont également éligibles. Pour les bénéficiaires handicapés de la sécurité sociale de moins de 65 ans, il y a une période d’attente pouvant aller jusqu’à deux ans avant de pouvoir bénéficier des services de Medicare.