La fraude à l’assurance se produit lorsqu’une personne dépose une réclamation fausse ou fabriquée auprès d’une compagnie d’assurance. Une telle réclamation peut être soumise à tout type d’agence d’assurance, y compris automobile, habitation ou médicale. Les travaux de fraude à l’assurance sont utilisés pour évaluer ces types de réclamations et pour vérifier la validité du rapport avant le paiement. Les enquêtes sur les fraudes à l’assurance peuvent avoir lieu à la fois avec des polices d’assurance personnelles et des polices d’assurance commerciales.
Les emplois en matière de fraude à l’assurance personnelle comprennent généralement des postes tels que des enquêteurs privés, des experts en sinistres et des enquêteurs en assurance. Chacun de ces postes liés à la fraude se concentre sur les réclamations d’assurance déposées par des particuliers. Les gouvernements peuvent également embaucher des spécialistes de la fraude à l’assurance pour traiter les réclamations faites par des personnes ou des entreprises couvertes par des polices gouvernementales. Par exemple, une personne aux États-Unis qui est couverte par Medicaid peut faire examiner ses réclamations médicales par un enquêteur de l’assurance gouvernementale.
Ces enquêteurs d’assurance recueillent souvent des informations par le biais de contrôles d’activité, de la surveillance des demandeurs et de la vérification des informations sur les demandes. Les enquêteurs sur les fraudes ont tendance à travailler plus souvent sur le terrain que dans un bureau, ce qui signifie que de nombreux déplacements peuvent parfois être nécessaires. Une fois que les informations sur le demandeur ou la demande sont recueillies, l’enquêteur dépose généralement un rapport et la demande sera soit approuvée, soit refusée en fonction des résultats de l’enquête. Si une fausse réclamation a déjà été payée, l’assuré peut faire face à des ramifications juridiques.
Les emplois de fraude à l’assurance commerciale sont souvent similaires et impliquent un travail très similaire à celui des cas personnels. Des connaissances commerciales et comptables peuvent toutefois être nécessaires pour calculer la perte nette de revenus subie par une entreprise et l’effet de tout dommage sur les bénéfices futurs de l’entreprise. L’enquête d’assurance d’une entreprise peut également nécessiter des vérifications d’inventaire approfondies pour valider toute réclamation de perte de propriété.
Les enquêteurs en assurance personnelle et commerciale doivent être à l’aise avec la surveillance secrète. Les travaux de fraude à l’assurance exigent généralement que les enquêteurs obtiennent des informations véridiques sur le demandeur à son insu, ce qui peut signifier de longues heures passées à surveiller une personne ou une entreprise. La patience est souvent une exigence essentielle.
Si l’enquête révèle qu’un rapport est une fausse réclamation, un avocat d’assurance peut intenter une action contre le demandeur. De nombreuses grandes compagnies d’assurance emploient une équipe d’avocats spécialisés dans les fraudes pour traiter toutes les affaires judiciaires. Une compagnie d’assurance ne peut choisir d’intenter une action en justice que si le demandeur a reçu un paiement à la suite d’une fausse réclamation. Si aucun paiement à l’assuré n’a encore été effectué, une fausse réclamation est généralement refusée.