Une évaluation communautaire est une méthode de fourniture d’assurance maladie sans tenir compte des facteurs de risque pour la santé d’une personne individuelle. Au lieu de cela, la méthode de notation communautaire crée un taux masqué pour tout le monde dans une certaine zone géographique ou sociale. Cette forme de tarification de l’assurance maladie peut être pure ou modifiée pour permettre un certain ajustement des tarifs en fonction de la démographie.
En assurance, le mot prime fait référence au montant de base qu’un client paiera pour la couverture. Ce chiffre n’inclut pas les quotes-parts, qui sont le montant que le titulaire de la police doit payer sur un type particulier de facture avant que l’assurance ne paie le reste. La prime peut être soit un taux forfaitaire, comme dans un système de tarification communautaire, soit elle peut être calculée en fonction du risque du titulaire de police, comme dans un système de notation des risques.
Dans un marché d’assurance à risque, la compagnie d’assurance utilise ce qu’on appelle la souscription médicale. Cela signifie que l’entreprise enquête sur les antécédents médicaux de l’assuré afin de déterminer sa prime de couverture. La prime peut également être influencée par des données démographiques de base telles que l’âge, la race et le sexe. L’entreprise peut également prendre en compte des caractéristiques personnelles telles que si la personne est obèse et si elle fume. Les personnes en bonne santé ont le plus grand avantage sur un marché d’assurance à risque puisque leurs primes seront inférieures à celles des personnes malades ou à haut risque.
En revanche, un système de notation communautaire fixe une prime forfaitaire quelles que soient les caractéristiques personnelles ou de santé. Au lieu de cela, les primes sont calculées en fonction du risque moyen de l’ensemble de la population couverte par l’assurance. L’assurance maladie en milieu de travail suit parfois la norme de tarification communautaire. Certains groupes de défense des droits des employés ont reconnu qu’un tel système peut conduire à un parti pris contre les personnes présentant des risques élevés pour la santé, car les personnes en bonne santé du groupe peuvent craindre qu’un afflux de personnes malades ne fasse augmenter leurs primes d’assurance. Cette observation mise à part, les personnes à haut risque sont généralement mieux loties dans un système de notation communautaire car elles paient le même tarif qu’une personne en bonne santé, quelle que soit leur santé.
Dans un système de notation purement communautaire, la prime doit être un taux forfaitaire sans exception. Un système modifié permet certaines variations de taux. Ces variations peuvent être basées sur des données démographiques ou des habitudes personnelles telles que l’âge et le fait que la personne fume ou non. Ils ne peuvent reposer sur aucune forme de tarification médicale.
L’équité du système de notation communautaire a souvent été remise en question. Certains soutiennent que personne ne devrait avoir à payer plus simplement parce qu’il est tombé malade, car tomber malade n’est généralement pas quelque chose qu’un individu peut contrôler. D’autres soutiennent qu’il est injuste que des personnes en bonne santé paient des primes plus élevées parce que le tabagisme ou l’obésité ont causé des maladies dans un segment de la population.