Un défenseur de l’assurance maladie est un professionnel qui aide les gens à identifier leurs options de polices d’assurance maladie, à déposer des réclamations auprès des compagnies d’assurance et des programmes de soins de santé gouvernementaux, à organiser les dossiers et à mettre en place des plans de paiement. Un avocat doit être très familier avec les lois et règlements concernant les polices d’assurance et les factures médicales, et être capable de communiquer efficacement avec les patients, les prestataires de soins de santé et les représentants des compagnies d’assurance. Il ou elle peut travailler pour un hôpital, une compagnie d’assurance, une organisation gouvernementale, un groupe à but non lucratif ou une société de conseil. Un défenseur expérimenté et prospère de l’assurance maladie peut également choisir de devenir indépendant, offrant ses services aux patients qui n’ont nulle part où se tourner pour obtenir des conseils.
Les personnes qui reçoivent des services médicaux ont souvent de nombreuses questions concernant leurs factures, leurs options de paiement et leurs régimes d’assurance. Un défenseur qualifié de l’assurance maladie peut aider les patients à comprendre leur situation et à prendre des décisions importantes. Un avocat peut aider une personne à décider d’un régime d’assurance et à remplir les documents nécessaires pour l’obtenir. Il ou elle peut aider un patient à établir un taux de co-paiement approprié avec une entreprise privée ou demander une aide gouvernementale dans le cadre d’un programme tel que Medicare aux États-Unis.
Lorsqu’une compagnie d’assurance constate une anomalie dans une réclamation déposée ou refuse simplement de payer pour un service, un défenseur de l’assurance maladie peut intervenir pour résoudre le problème. Il ou elle peut négocier des conditions avec des représentants d’assurance et des administrateurs d’hôpitaux pour s’assurer qu’un patient est facturé équitablement pour une procédure. Si un patient est incapable de s’acquitter de ses responsabilités financières, le défenseur de l’assurance maladie travaille généralement dur pour mettre en place un plan de paiement gérable. Étant donné qu’une grande partie du travail consiste à parler et à négocier avec les autres, de solides compétences en communication sont essentielles à la réussite de la défense des intérêts des patients.
Une personne qui souhaite devenir un défenseur de l’assurance maladie doit généralement acquérir de l’expérience dans des professions liées à la santé ou au travail social. De nombreux défenseurs ont occupé des emplois antérieurs en tant qu’infirmiers, aides-soignants, facturiers et codeurs médicaux, conseillers ou travailleurs sociaux, où ils ont pu se renseigner sur les problèmes courants concernant l’assurance et les besoins des patients. Il n’y a pas d’exigences formelles en matière de diplôme ou de licence pour devenir un défenseur de l’assurance maladie, bien que de nombreux travailleurs pleins d’espoir poursuivent une certification de gestionnaire de cas pour améliorer leurs qualifications et leurs chances de trouver un emploi. Aux États-Unis, la Commission for Case Manager Certification propose des examens de certification écrits aux personnes qui ont acquis de l’expérience dans des postes de soins de santé et de défense des patients.