L’assurance-maladie et les régimes d’assurance-maladie gouvernementaux doivent prendre des décisions sur la couverture à offrir pour les médicaments sur ordonnance. Certains médicaments sont extrêmement chers, surtout lorsqu’ils sont nouveaux ou lorsqu’ils sont vendus sous forme de marque, et les assurances privées ou publiques examinent généralement la liste des médicaments disponibles pour déterminer ceux qui seront couverts par le régime d’assurance. . La liste dérivée est appelée formulaire de médicaments.
Essentiellement, les médicaments inscrits au formulaire pharmaceutique d’une compagnie d’assurance ou d’un organisme gouvernemental sont ceux que la compagnie ou le gouvernement paiera, au moins en partie. Les médicaments qui ne figurent pas sur une liste de médicaments peuvent ne pas être couverts. À l’occasion, les compagnies d’assurance étendent la couverture aux médicaments hors formulaire, si d’autres médicaments couverts ont été essayés et sont inefficaces. Cela peut nécessiter une approbation écrite et une explication du médecin ou une demande de médicament spécifique.
Il existe plusieurs besoins particuliers pour chaque formulaire de médicaments. Les personnes qui choisissent une assurance maladie peuvent les rechercher pour voir l’étendue de la couverture pharmaceutique d’un plan. S’ils connaissent le nom des médicaments qu’ils prennent habituellement, ils voudront peut-être choisir, s’ils ont le choix, des régimes d’assurance maladie qui répertorient les médicaments qu’ils prennent déjà. De très petits formulaires suggèrent que la plupart des gens finiront par payer le plein prix pour tous les médicaments sur ordonnance qu’ils prennent actuellement ou qui seront prescrits plus tard.
Les médecins doivent également conserver à portée de main les listes de médicaments de chaque compagnie d’assurance commune. Lors du traitement d’un patient qui aura besoin de médicaments sur ordonnance, le médecin peut parcourir le formulaire de médicaments pour trouver les médicaments appropriés qui sont couverts ou offrent des options de co-paiement à faible coût pour les patients. Prescrire un médicament qui est financièrement hors de portée du patient n’a aucun sens si l’on peut raisonnablement supposer que le patient ne pourra pas acheter le médicament. Parfois, les médecins ont également des échantillons gratuits de médicaments à court terme qu’ils peuvent donner aux patients qui n’ont pas les moyens d’acheter des médicaments.
Certaines compagnies d’assurance offrent un accès en ligne aux listes de formulaires de médicaments, mais la plupart envoient encore un livret, ou plusieurs d’entre eux, aux cabinets médicaux, afin que les médecins et les patients sachent ce qui est couvert. Ils envoient généralement ces listes aux patients également, surtout s’il y a des mises à jour. Les compagnies d’assurance peuvent tarifer les médicaments différemment, selon le coût total d’un médicament. Ils proposent souvent des prix « échelonnés ». Les médicaments les moins chers du formulaire pharmaceutique, généralement les formes génériques qui sont sur le marché depuis un certain temps, peuvent coûter une petite quote-part, tandis que les médicaments de marque et ceux dont le développement est récent coûtent une plus grande quote-part ou entraînent un pourcentage plus élevé de le coût étant payé par le consommateur.
Il existe une concurrence intéressante pour les personnes qui n’ont pas d’assurance ou qui ont des tickets modérateurs élevés pour certains médicaments. Certaines pharmacies offrent maintenant des prix très bas sur les médicaments sous forme générique, aussi peu que 4 dollars américains (USD), pour une ordonnance moyenne. Bien que cela ne couvre pas tous les médicaments, ceux qui utilisent une pharmacie à bas prix doivent vérifier que leurs médicaments ne sont pas déjà couverts par ces offres à bas prix, car même avec une assurance, les co-paiements moyens pour les médicaments génériques sont généralement d’environ 10 USD ou Suite. Dans certaines circonstances, il peut être judicieux d’utiliser une pharmacie avec une offre de prix inférieure et de ne pas utiliser d’assurance pour payer les médicaments sur ordonnance, car le prix peut en fait être inférieur.