Les régimes d’assurance maladie limitée offrent aux participants un montant fixe de couverture au cas où ils engageraient certains types de frais médicaux. Les assurés paient de faibles primes mensuelles pour la couverture ainsi que des franchises élevées si et quand des frais médicaux sont engagés. Les plans d’assurance maladie limités offrent aux clients des niveaux de couverture inférieurs à ceux des plans d’assurance standard.
Dans de nombreux cas, les régimes d’assurance limitée ont des limites de couverture annuelles, ce qui signifie que l’assureur ne couvrira les réclamations que jusqu’à un montant spécifié. En règle générale, les frais médicaux sont répartis en différentes catégories et l’assureur impose un plafond monétaire à chaque type de réclamation. Un assureur peut couvrir les frais de salle d’urgence jusqu’à un certain montant et imposer une limite distincte aux coûts associés aux visites chez un médecin. De plus, la plupart des régimes d’assurance maladie limitée ont un plafond global au-dessus duquel l’assuré est responsable de couvrir tous les frais supplémentaires.
Les franchises font partie intégrante des régimes d’assurance maladie limitée. Ces franchises sont beaucoup plus élevées que sur les régimes d’assurance standard et les frais médicaux annuels de nombreuses personnes sont bien inférieurs à leur propre franchise. La compagnie d’assurance n’est tenue d’effectuer un versement que si les sinistres dépassent le plafond annuel déductible. De plus, de nombreuses compagnies d’assurance établissent des franchises distinctes pour différents types de coûts, tels que les médicaments sur ordonnance, les visites à l’hôpital et les soins aux urgences.
Les plans d’assurance maladie limités sont largement commercialisés dans les pays qui ne disposent pas d’un système national d’assurance maladie. Dans ces pays, les régimes d’assurance privés sont souvent coûteux et de nombreuses personnes n’ont pas les fonds nécessaires pour acheter des polices d’assurance standard. Ces plans à faible coût offrent des avantages minimes aux personnes qui ne souffrent que de maux mineurs. Beaucoup de gens se réfèrent à ces plans comme des plans de couverture catastrophiques parce que les personnes qui encourent des factures médicales importantes réalisent davantage les avantages de ces plans que les personnes qui ont des frais médicaux minimes.
Les lois de nombreux pays permettent aux compagnies d’assurance d’exclure les personnes atteintes de certaines conditions préexistantes des régimes d’assurance maladie de groupe. Les assureurs refusent de couvrir ces personnes en raison de la probabilité d’avoir à effectuer des paiements importants pour couvrir les frais médicaux de ces personnes. Étant donné que les plans limités ont des limites de couverture annuelles, dans de nombreux cas, les compagnies d’assurance qui offrent ces plans offriront une couverture à toute personne, indépendamment des conditions médicales existantes. Par conséquent, les régimes d’assurance maladie limités sont la seule option de soins de santé pour de nombreuses personnes souffrant de maladies graves.
Les détracteurs des régimes d’assurance maladie limités soutiennent que les personnes qui n’ont pas les moyens d’acheter des régimes standard n’ont pas les moyens de couvrir les franchises des régimes limités, ce qui signifie qu’elles ne peuvent pas profiter des avantages de l’achat de ces polices. Les partisans des plans limités soutiennent que ces politiques permettent aux personnes ayant des problèmes médicaux majeurs de réduire leurs dépenses personnelles. Comme pour tout régime d’assurance, les experts du secteur conseillent aux clients de consulter les conditions générales du régime pour s’assurer qu’ils comprennent les limites de la couverture avant de souscrire une police.