Le titre d’examinateur de réclamation d’assurance peut décrire quelques professions différentes dans les différents domaines de l’assurance. Ce titre de poste est similaire, et parfois même interchangeable avec, le terme expert en sinistres, bien que les examinateurs travaillent généralement dans le domaine de l’assurance maladie et vie tandis que les experts en sinistres travaillent dans le domaine de l’assurance des biens. Dans les cas où le terme expert en sinistres est utilisé, les experts en sinistres principaux seront parfois appelés examinateurs de réclamations d’assurance. Chacun de ces différents emplois a un ensemble similaire de responsabilités, telles que l’enquête et la vérification des réclamations, l’évaluation des cas individuels et la négociation de règlements. Un examinateur de réclamation d’assurance travaillera généralement pendant les heures normales de bureau dans un lieu fixe, bien qu’il puisse également être tenu de voyager dans certains cas.
Lorsqu’une réclamation d’assurance est déposée, il y a un processus qu’elle doit suivre avant que le demandeur puisse recevoir un paiement. Le processus exact peut différer d’un domaine d’assurance à l’autre, bien qu’il y ait généralement une tentative de vérification de la réclamation, puis de déterminer le montant à verser. De nombreuses parties de ce processus sont effectuées par un examinateur ou un expert en sinistres.
Le terme examinateur de réclamations d’assurance est le plus souvent utilisé pour décrire les personnes qui travaillent dans les secteurs de l’assurance-maladie et de l’assurance-vie. Les examinateurs des réclamations d’assurance maladie examinent généralement les réclamations médicales pour vérifier si les frais demandés sont conformes au diagnostic reçu. Pour ce faire, ils travaillent généralement avec des rubriques et des lignes directrices qui peuvent fournir les coûts des traitements, la durée moyenne d’un séjour à l’hôpital pour une condition donnée et diverses autres données. Ils consultent souvent des experts et effectuent des recherches pour déterminer la véracité et la gravité des différentes réclamations.
Les examinateurs de réclamations d’assurance qui travaillent dans l’assurance-vie remplissent des fonctions similaires, bien qu’ils se concentrent généralement sur la vérification de la cause du décès. Étant donné que certaines polices ne paient pas pour les décès causés par certaines conditions, un examinateur de réclamation d’assurance peut être chargé de déterminer s’il convient d’accepter une réclamation. Les examinateurs des réclamations d’assurance-maladie et d’assurance-vie sont chargés d’accepter ou de refuser les réclamations et peuvent également émettre une demande pour qu’un enquêteur examine un cas.
Les compagnies d’assurance de biens désignent généralement les personnes qui examinent les réclamations comme des experts en sinistres. Lorsqu’une de ces compagnies d’assurance emploie des examinateurs de réclamations, ils occupent généralement un poste de supervision. Dans certains cas, un expert en assurance IARD renverra un cas particulièrement complexe à un examinateur principal des sinistres. D’autres examinateurs IARD examinent simplement les réclamations qui ont été approuvées ou refusées par les experts en sinistres pour vérifier que toutes les procédures correctes ont été suivies.