Il existe plusieurs façons d’examiner les types de plans médicaux HMO. Dans tous les cas, le HMO standard (organisme de maintien de la santé) doit être considéré comme un fournisseur de soins médicaux plutôt qu’une compagnie d’assurance. Cela signifie que les fournisseurs appartenant au HMO reçoivent une redevance mensuelle pour la couverture d’un membre. Pourtant, cela peut être construit différemment selon la façon dont le plan médical HMO fonctionne, et cela change beaucoup si les gens ont un HMO/PPO (organisation de fournisseur préféré) ou un HMO/POS (point de service).
Un HMO standard peut fonctionner de plusieurs manières. Il peut travailler avec des médecins sous contrat avec le HMO qui peuvent également contracter avec d’autres HMO ou avec des compagnies d’assurance pour recevoir des paiements de différentes manières. Ces médecins reçoivent un paiement mensuel pour chaque client qu’ils ont et qui appartient au HMO. Alternativement, certains HMO emploient directement des médecins ou travaillent avec un groupe de médecins sous contrat pour des honoraires spécifiques qui ne voient que les patients appartenant à ce HMO spécifique.
Il peut être pertinent de comprendre ces différentes structures organisationnelles, car elles pourraient aider à déterminer les types de soins médicaux HMO qui peuvent être les plus bénéfiques. La dernière structure, appartenant à des entreprises comme Kaiser Permanente, peut rendre très difficile d’avoir beaucoup de choix en matière de soins médicaux. Les HMO qui travaillent avec des médecins qui voient une variété de patients sont souvent considérés comme préférables, bien qu’il y ait aussi de grands fans de systèmes comme Kaiser.
Dans tous ces cas, les plans médicaux HMO peuvent être avantageux pour ceux qui recherchent des soins de santé, car ils ont tendance à limiter les montants que les assurés paieront. Les HMO ont généralement des quotes-parts inférieures et aucun avantage maximum, et à condition qu’une personne reste dans le réseau, elle peut recevoir une couverture presque totale de tous les «soins autorisés». Les patients doivent choisir un médecin de soins primaires (PCP), et ce médecin décide généralement quand référer à des spécialistes. Certains de ces médecins peuvent être mieux payés lorsqu’ils dépensent moins d’argent pour leurs patients, comme une incitation à réduire les coûts. Cette prime peut potentiellement créer des conflits d’intérêts, bien que de nombreux médecins l’ignorent évidemment en faveur de la prestation des meilleurs soins aux patients.
Il existe plusieurs autres plans qui ressemblent aux plans médicaux HMO, comme le HMO POS. Dans ce type de plan, les gens ont toujours un médecin de soins primaires qui fait des références. Le médecin peut référer à des spécialistes à l’intérieur ou à l’extérieur du réseau, et tant que le PCP effectue la référence, le patient paie la même chose pour voir un spécialiste du réseau ou hors réseau. L’assuré pourrait également choisir de se référer lui-même, auquel cas il paiera des frais beaucoup plus élevés pour voir des médecins hors réseau ou utiliser des installations hors réseau.
Le PPO (preferred provider organization) est parfois appelé HMO PPO, mais il n’est pas structuré comme le HMO. Au lieu de rembourser mensuellement les médecins pour chaque patient, il paie lorsque le service a lieu. Les PPO ont également un réseau de médecins, et les gens économisent de l’argent lorsqu’ils utilisent des médecins du réseau ou des prestataires privilégiés, mais ils ont la possibilité d’utiliser des médecins qui ne sont pas affiliés au plan PPO. Ils le feront à un coût beaucoup plus élevé et il est souvent logique de s’en tenir aux médecins et aux établissements de soins préférés.