Le remboursement du médecin est le montant d’argent qu’un médecin est payé par une compagnie d’assurance maladie pour fournir un traitement aux assurés de la compagnie d’assurance. Selon les régimes d’assurance acceptés dans un cabinet médical donné, les remboursements peuvent provenir d’une multitude de compagnies d’assurance. Si un patient n’a pas d’assurance, le remboursement – ou le paiement des services – devrait provenir directement du patient. De même, alors qu’un médecin peut accepter d’accepter un certain montant de remboursement d’une compagnie d’assurance et être satisfait, il peut également s’attendre à ce que le patient paie pour les dépenses que le remboursement de l’assurance ne couvre pas.
Aux États-Unis, les médecins facturent aux compagnies d’assurance en utilisant un système de codes de procédure et de codes de diagnostic. Chaque code de procédure est associé à un montant facturé correspondant. Ces codes indiquent à la compagnie d’assurance le motif de la visite du patient et le type de soins prodigués par le médecin. Depuis 2010, le système de codage est devenu très complexe en raison des problèmes de santé croissants et des traitements médicaux nouvellement développés pour ces problèmes de santé.
Le montant qu’un médecin est payé pour les services n’est généralement pas le même que le montant facturé par code. Certains régimes d’assurance, tels que Medicare, paient toujours un pourcentage spécifique de ce qui est facturé. Les compagnies d’assurance privées en sont venues à baser leurs propres pourcentages de remboursement des médecins sur les paiements de Medicare. Il existe également d’autres compagnies d’assurance impliquées dans le remboursement des médecins, y compris les compagnies d’assurance automobile, qui sont connues pour rembourser intégralement le médecin si les codes et le traitement sont acceptés. À l’inverse, si une compagnie d’assurance automobile n’accepte pas le traitement, elle refusera souvent de payer tout remboursement au médecin.
De nombreux médecins disent que, bien que certains médecins facturent en dehors du spectre acceptable, la majorité des tarifs sont équitables. Les honoraires des médecins comprennent plus que la simple rémunération du médecin. Les frais doivent également couvrir les frais de fonctionnement du bureau, y compris le soutien administratif, les fournitures médicales et le coût de l’assurance contre les fautes professionnelles. Le paiement final des compagnies d’assurance dépend également de la région de pratique, car les coûts varient selon la région. À mesure que les taux de chacun de ces facteurs augmentent, les honoraires des médecins augmentent également.
De nombreux médecins ont commencé à utiliser un guide d’analyse des barèmes d’honoraires créé par l’American Medical Association (AMA) pour déterminer les coûts réels de faire des affaires. Les médecins fondent ensuite leurs tarifs sur ce point, plutôt que d’essayer de prédire le montant du remboursement des médecins qu’ils pourraient recevoir des compagnies d’assurance. Le remboursement final reste cependant entre les mains des compagnies d’assurance et des patients.