Un spécialiste de l’assurance maladie aide généralement les prestataires de soins de santé à organiser les informations impliquées dans les réclamations ou autres documents. Pour ce faire, ces types de professionnels ont besoin de connaissances détaillées sur le fonctionnement des différentes compagnies d’assurance maladie, ainsi que de compétences dans un large éventail de codes et de protocoles médicaux. L’expérience clinique ou de bureau dans un environnement médical peut également être d’une importance cruciale pour le succès d’un individu en tant que spécialiste de l’assurance maladie.
Les professionnels de l’assurance maladie en cabinet médical expliquent souvent leur métier en évoquant des phénomènes récents dans les domaines de la santé et de l’assurance maladie. L’un d’entre eux est la complexité des réclamations d’assurance maladie, qui sont facturées aux programmes nationaux de soins de santé dans de nombreux pays. Parmi les autres problèmes, citons les nouvelles pratiques des compagnies d’assurance maladie privées visant à modifier la manière dont les paiements sont effectués pour les réclamations. La tâche générale du spécialiste de l’assurance maladie consiste à trier les problèmes qui posent problème à un fournisseur de soins de santé et à les résoudre par une gestion compétente de la documentation.
En plus de rationaliser les documents d’assurance et de faciliter les paiements d’assurance, un spécialiste de l’assurance maladie doit comprendre les réglementations gouvernementales qui impliquent le traitement des données de santé des patients. Par exemple, aux États-Unis, la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) est quelque chose que les spécialistes de l’assurance maladie doivent connaître et respecter. D’autres réglementations internes peuvent également s’appliquer, lorsque des organisations telles que la Commission mixte d’accréditation des hôpitaux (JCAHO) établissent des lignes directrices pour les hôpitaux et autres établissements, en fonction de leurs juridictions nationales ou régionales.
Les spécialistes de l’assurance maladie doivent savoir comment les médecins et les autres travailleurs de la santé documentent le diagnostic et le traitement des problèmes des patients. Ils doivent comprendre comment les formulaires de réclamations d’assurance maladie et d’explication des prestations (EOB) sont assemblés. Tout cela nécessite une étude approfondie des conventions telles que le codage de la Classification internationale des maladies (CIM), le codage des procédures de la terminologie actuelle des procédures (CPT) et l’utilisation de divers formulaires dans un contexte national ou régional. Une grande partie de ces informations techniques est abordée dans divers programmes de certification ou cours préparatoires pour les spécialistes de l’assurance maladie.
Parallèlement à tout ce qui précède, le travailleur de l’assurance maladie doit connaître la stratégie de l’employeur pour faire face aux défis liés à l’assurance. Cela inclut souvent des normes pour les réclamations de refacturation avec des informations modifiées dans un délai donné. Souvent, le succès du règlement des réclamations repose sur une connaissance approfondie du fonctionnement du bureau de la compagnie d’assurance maladie privée ou du bureau des programmes gouvernementaux.