Les organisations de maintien de la santé sont de grands groupes de compagnies d’assurance qui fournissent un type spécifique de couverture d’assurance maladie. Ces entreprises ont été conçues avec des principes de maîtrise des coûts et d’économies de coûts à l’esprit. Une personne peut obtenir une assurance maladie par le biais d’un HMO soit à titre privé, soit par le biais d’un régime subventionné par l’employeur, soit par le biais d’un régime subventionné par le gouvernement tel que Medicaid.
Des limites sont créées par les organisations de maintien de la santé concernant les types de soins médicaux qu’une personne peut obtenir, afin de limiter les coûts des soins de santé qui sont payés. Par exemple, une HMO oblige généralement une personne couverte à se rendre chez un médecin qui fait partie de son réseau. Cela signifie que le médecin fait partie d’un accord avec le HMO, travaille avec l’organisation et a généralement accepté de facturer des tarifs inférieurs ou de fournir une concession ou un avantage à l’organisation de maintien de la santé qui maintient les coûts plus bas.
D’autres limitations s’appliquent généralement à un consommateur qui obtient une assurance par le biais d’organismes de maintien de la santé. Par exemple, un assuré doit habituellement obtenir une référence à un spécialiste avant de pouvoir aller voir un tel médecin, à moins que l’assuré ne veuille payer lui-même ses frais. La référence peut être obtenue en consultation avec un médecin de soins primaires du réseau. Le patient sera généralement référé à un spécialiste en réseau.
Les organisations de maintien de la santé gèrent également d’autres aspects des soins, en plus d’imposer des règles concernant les visites chez le médecin. Les médecins et les patients doivent généralement obtenir une approbation pour certains types de traitement ou de soins médicaux. Les organisations de maintien de la santé ont leurs propres médecins parmi leur personnel qui examinent les réclamations et les recommandations de traitement pour déterminer si la compagnie d’assurance couvrira ces méthodes de traitement.
La gestion par la compagnie d’assurance des soins de santé est essentiellement l’aspect clé de ce qu’est un HMO. Au lieu qu’un médecin et un patient décident eux-mêmes des soins, l’organisation de maintien de la santé joue un rôle dans la prise de décisions de traitement, en tenant compte des coûts. Ces compagnies d’assurance coûtent généralement moins cher que l’assurance point de service (POS), en raison des efforts de maîtrise des coûts intégrés au HMO.
Les HMO sont souvent appelés organisations de soins gérés en raison de leur implication dans le contrôle des aspects des soins. Cette implication dans le traitement d’un patient a valu aux HMO des critiques de la part de certains commentateurs et médecins. Il s’agit cependant d’une méthode populaire pour offrir une assurance aux clients. En fait, dans certains États, le gouvernement a sous-traité l’assurance Medicaid ou Medicare à des HMO, qui fournissent une couverture d’assurance aux patients et qui gèrent les soins de ces personnes pour réduire les coûts de la couverture d’assurance financée par le gouvernement.