HMO est synonyme d’organisation de maintien de la santé et l’assurance HMO est vraiment un terme impropre. Les HMO sont des plans médicaux, et pas exactement une assurance. Les gens paient pour adhérer aux plans qui leur offrent certains types de soins définis. Les médecins et les établissements qui participent à ces plans ne sont pas seulement payés lorsque les patients tombent malades, mais aussi lorsqu’ils vont bien, généralement par patient. Cela ne peut vraiment pas être appelé une assurance, et les organismes de maintien de la santé ne sont pas des compagnies d’assurance.
L’adhésion à ce type de régime signifie que les gens sont limités à l’utilisation de médecins ou de spécialistes qui font partie de l’organisation. Il peut y avoir des exceptions dans certaines circonstances. Si une «compagnie d’assurance HMO» couvre un avantage qu’elle ne peut pas offrir dans un lieu spécifique, elle peut approuver le recours à un médecin ou à un établissement en dehors du système sans frais supplémentaires.
Les prestataires sous contrat qui travaillent avec un plan d’assurance HMO font partie du réseau HMO, et les personnes qui appartiennent à ce type de plan doivent rester «en réseau». La raison pour laquelle l’établissement d’un réseau est si important est qu’il réduit les coûts. Les médecins reçoivent des honoraires mensuels prévus au lieu d’être payés par service ou par visite. La détermination de ce montant demande de la prudence car si l’entreprise offre trop peu, elle perdra ses sous-traitants. La qualité de l’assurance HMO peut être en partie évaluée par le nombre de prestataires qu’elle propose à l’assuré. S’il y a peu de médecins à consulter ou trop peu de services couverts, cela ne sera pas attrayant pour les personnes qui souhaitent s’assurer.
Certaines compagnies d’assurance HMO proposent un système fermé. Cela signifie qu’ils gèrent les établissements qui offrent des soins de santé aux assurés. Un exemple de ceci est Kaiser Permanente. Seules les personnes qui ont une assurance Kaiser utilisent les installations de Kaiser, sauf dans de rares cas, et donc tous les médecins, professionnels de la santé et installations de Kaiser n’ont pas à se soucier de l’élaboration des paiements d’assurance avec d’autres compagnies d’assurance maladie.
Bien que cet arrangement puisse être excellent pour l’entreprise, il n’est pas toujours formidable pour l’assuré. Obtenir un deuxième avis peut être difficile, et il est très difficile d’obtenir l’approbation d’un traitement hors réseau, bien que cela puisse se produire. Un autre inconvénient peut être la distance et le temps qu’il faut pour obtenir des soins; les patients peuvent avoir à voyager pour subir des interventions chirurgicales dans un hôpital Kaiser s’il n’y en a pas de disponible localement et toute intervention chirurgicale non considérée comme une urgence peut signifier devoir attendre.
D’autres HMO n’ont qu’un contrat avec n’importe quel médecin ou hôpital qui souhaite faire partie de leur organisation, et ces médecins et établissements sont les bienvenus en tant que fournisseurs HMO pour plusieurs organisations. Beaucoup considèrent cela comme un meilleur arrangement. Bien que des établissements comme Kaiser n’emploient pas réellement leurs médecins, le fait que les médecins dépendent uniquement des fonds de Kaiser rend certains patients nerveux. Certains peuvent penser qu’il y a conflit d’intérêts lorsqu’un médecin contracte avec un seul HMO et en tire son salaire total.
Il existe des formes hybrides d’assurance HMO. Ceux-ci incluent le HMO / PPO, qui permet aux gens d’utiliser des médecins hors réseau et de choisir n’importe quel médecin du réseau sans avoir besoin d’une approbation préalable pour les soins. Il en coûte plus cher d’utiliser des fournisseurs hors réseau et il y a généralement une franchise importante qui doit être payée avant que tout paiement à des fournisseurs hors réseau ne soit effectué. Un autre plan est le HMO POS (point de service), qui tend à exiger, comme le HMO, que les gens aient un médecin traitant. Cependant, les gens peuvent se référer eux-mêmes à des spécialistes, et s’ils choisissent des spécialistes en dehors du réseau, ils paieront probablement des frais plus élevés.
Pour le consommateur à la recherche d’une assurance maladie, un HMO peut être attrayant car il a souvent des coûts assez prévisibles et peut être légèrement inférieur en termes de coûts pour les paiements mensuels. De nombreuses entreprises qui offrent une assurance maladie offrent aux gens l’option des plans HMO ou HMO/PPO. En plus des paiements mensuels pour maintenir la couverture, les personnes ayant ce type d’assurance peuvent s’attendre à payer des quotes-parts, qui ont connu une augmentation spectaculaire ces dernières années. Il n’est plus rare que les gens paient au moins 25 à 30 dollars américains (USD) pour consulter un médecin du réseau standard. D’autres augmentations, en particulier avec les OPP, incluent les quotes-parts pour les hospitalisations ou le paiement d’un pourcentage des soins hospitaliers jusqu’à la limite déductible du plan pour l’année.